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医保巨变,药企营销被彻底颠覆

来源:赛柏蓝

超级医保局来了,有行业专家断言,药企回扣营销,2年之内,就会走到死路。随着国务院机构改革逐步落实,组建国家医疗保障局。有医药行业专家表示,集医疗服务与药品(含器械耗材)定价、购买支付、监督于一身的“超级医保局”即将挂牌。全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式改革也将全面提速,这有可能彻底改变医生诊疗行为、医院用药结构,而医药供应商的市场竞争规则也将被彻底颠覆。企业靠回扣致胜的传统营销模式,日子不多了!药企再沉醉于用钱袋子驱动医生的处方笔,那真就是“祝自己继续困惑,继续不知死之将至。”

  ▍医保支付方式巨变彻底管住医生

  日前,国家卫计委官网刊出《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》(国卫体改发〔2018〕4号)(以下简称《通知》)。有专家透露这可能是以国家卫计委(医改办)名义最后一个医改文件了,其重要性不言而喻。《通知》再次强调,扎实推进医保支付方式改革。贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式,2018年国家统一确定100个以上的病种,指导各地推进实施。推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点,完善按人头、按床日等多种付费方式。

  其实,为控制医疗费用,推进医保支付方式改革等,国家卫生计生委、国家中医药管理局于2017年8月30日印发了《医疗机构临床路径管理指导原则》。截止文件印发时,临床路径累计印发数量达到1212个,涵盖30余个临床专业,基本实现临床常见、多发疾病全覆盖,基本满足临床诊疗需要。更有专家表示,随着明确临床路径的疾病越来越多,纳入按病种付费的病种也必将越来越多,未来,预计95%的药品都将被覆盖在按病种付费为主的多元付费方式之下。

  相比于过去长期以来实行的医保按服务项目付费,按病种付费将极大改变医生的诊疗行为。关于过去长期以来医保按服务项目付费,中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾曾撰文分析,在现有按项目的医保付费机制下,某种程度上虽然能够调动医疗服务提供者的工作积极性,但很容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象。

  在按项目付费机制下,只要医院针对医保患者使用医保目录内的品种,理论上就可以纳入医保支付(报销)范围。又由于过去医院有15%的药品加成收益(2015年之前)或私下议价返利,销售药品就成为了医院的利润来源。再加上存在给予医生回扣等违规行为,自然,医生在诊疗过程中,倾向于多用药、用贵药。而在按项目付费的机制下,医生收受回扣行为和医院的利益并不矛盾,相反,医生回扣行为某种程度上还可以增加医院的收益(回扣多、药价贵,药价贵医院加成收益也就多),所以难以产生医院约束医生回扣行为的内生动力。

  约束及稽查医生回扣行为似乎成了纠风办、纪委、卫计委等主管部门的事情,医院的实际动力并不大,睁一只眼闭一只眼的现象广泛存在。也就造成了药企靠回扣营销制胜的乱象。而按病种付费是一种包干制,医院给医保患者在诊疗过程中使用的药品成为了医院的费用成本,销售药品不再是医院的利润来源。按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏的说法,在按病种付费之下,医生享有剩余索取权和剩余控制权。也就是“结余留用、超支分担”的原则。也就是说,在按病种付费下,每个病种被预先设置一定的报销金额,节省下来的是医院自己的,医院花超了则要自行负担部分。显然,医院不会做赔本的生意。

  这样一来,医生考虑的就不是以往的通过多检查、多开药等创收,而是节省诊疗费用。毕竟在按病种付费下,医生在诊疗过程中省钱反而是在为自己和医院赚钱了。在这种付费机制下,当病种费用包干以后,医生如果继续有回扣行为,就会直接损害医院的收益,若回扣多必然导致药价高,从而使在打包费用之内,减少了医院的收益,医生的回扣行为和医院利益成了矛盾的、对立。

  那么,过去医院对医生回扣行为“睁一只眼闭一只眼”的做法就会发生改变。在包干制新的医保付费机制下,医院就有了约束医生回扣行为的内生动力,必然会改变对科室(医生)的考核规则,在医院新的考核规则下,医生的回扣行为的约束很可能由过去的“纠风办”变成了“临床科主任”,纠风办等管医生回扣行为难度很大,但科主任管医生不拿回扣应该难度不大。有人会提出疑问,医生不拿回扣了,行吗?医生的收入太低,有的医生甚至灰色收入占了其收入的较大比例。实际上,医生不拿回扣可能收入更高。


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